HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Hiperemesis Gravidarum

                        Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah berelebihan sehingga menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari dan bahkan dapat membahayakan kehidupan.Faktor-faktor yang dapat menimbulakn hiperemesis adalah sebagai berikut.

1. Adanya vili korialis masuk ke dalam darah.
2. Adanya faktor predisposisi seperti primigravida dan overdistensi rahim.
3. Adanya faktor psikologis, seperti ketidakharmonisan dalam rumah tangga.Kehamilan yang tidak diinginkan, atau ketidaksiapan untuk memiliki anak (takut untuk hamil).
4. Adanya faktor alergi

                        Hiperemesis gravidarum memiliki gejala-gejala yang berbeda sesuai dengan tingkatannya.Berikut adalah uraian mengenai gejala hiperemesis gravidarum berdasarkan tingkat keparahannya.

1. Tingkat I
2. Mual muntah terus-menerus sehingga memengaruhi keadaan umum, terjadi dehidrasi.
3. Tekanan darah menurun, denyut nadi meningkat dan dapat disertai dengan naiknya suhu tubuh.
4. Nyeri epigastrum.
5. Tingkat II
6. Dehidrasi bertambah

• Turgor kulit makin berkurang
• Lidah kering dan kotor
• Berat badan menurun
• Mata cekung

Gangguan sirkulasi darah, yang ditandai dengan

• Nadi cepat dan tekanan darah menurun
• Hemokonsentrasi
• Oliguria
• Obstipasi

Gangguan metabolisme, yang ditandai dengan

• Terjadi metabolisme anaerob dalam pemecahan lemak yang menyebabkan adanya keton, dijumpai dalam urin dan napas (bau keton).
• Gangguan fungsi lever, adanya ikterus.

1. Tingkat III
2. Dehidrasi makin berat
3. Mual muntah berhenti
4. Terjadi perdarahan dari esophagus dan retina
5. Gangguan fungsi lever (ikterus) yang terus meningkat
6. Penurunan kesadaran, somnelon sampai koma
7. Gangguan saraf berupa ensefalopati wernickle yang ditandai dengan:

• Nistagmus
• Diplopia
• Perubahan mental

Diagnosis hiperemesis gravidarum dapat dengan mudah ditegakkan, yaitu melalui beberapa gambaran klinis berikut:

1. Amenore
2. Mual muntah berlebihan sampai mengganggu aktivitas sehari-hari
3. Nyeri perut bagian bawah
4. Nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan persalinan normal adalah tidak normal.
5. Nyeri abdomen yang mungkin menunjukan masalah yang mengancam kesehatan jiwa dengan ciri-ciri nyeri hebat, menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini mengindikasikan terjadinya:

·         Kehamilan ektopik

·         Abortus

·         Apendisitis

·         Penyakit radang panggul

·         Persalinan premature

·         Penyakit infeksi kelamin akibat hubungan seksual

·         Gastritis

·         Penyakit kantong empedu

·         Uterus yang iritabilitas

·         Infeksi saluran kemih.

Mual dan Muntah

            Nausea adalah perasaan subyektif untuk muntah. Vomitus/ emesis/ muntah adalah pengeluaran isi gastrointestinal bagian atas akibat kontraksi otot usus dan dinding torako-abdominal. Vomitus harus dibedakan dengan regurgitasi, suatu pengeluaran isi lambung tanpa tenaga atau kontraksi. Ruminasi adalah regurgitasi berulang yang biasanya dikunyah dan ditelan lagi. Indigesti adalah keluhan nonspesifik abdomen bagian atas meliputi nausea, vomitus, heartburn, regurgitasi dan dyspepsia. 

MEKANISME
            Vomitus diatur oleh batang otak dan dilaksanakan melalui respon neuromuscular yang terdapat di gut, faring dan dinding torakoabdominal. Mekanisme yang mendasari nausea masih belum jelas dimengerti, kemungkinan persepsi timbulnya nausea diatur oleh cortex cerebral. Pada EEG akan terlihat aktivasi di regio temporofrontal saat terjadinya nausea.

·         Koordinasi Emesis 
             Pada penelitian hewan diduga bahwa vomitus dikoordinasi oleh sebuah lokus tunggal di dalam medullary formatio retikularis. Namun pada penelitian selanjutnya diketahui bahwa tidak ada satu tempat khusus yang merupakan pusat muntah. Terdapat beberapa nuclei di dalam batang otak yang memulai terjadinya kejadian muntah yaitu nucleus traktus solitarius, nuclei dorsal vagal dan phenic, nulkuei medullary yang mengatur respirasi, nuclei yang mengatur pergerakan faring, wajah dan lidah. Neurotransmitter yang terlibat masih belum jelas namun diduga neurokinin NK1, serotonin, dan vasopressin memiliki peranan penting. 

            Otot-otot somatic dan visceral menunjukkan respon stereotipik selama terjadinya muntah. Kontraksi otot dada dan perut yang meningkatkan tekanan di dalam rongga dada dan perut akan memfasilitasi pengeluaran isi lambung. 

·         Aktivator Emesis 
             Rangsangan emesis bekerja pada beberapa lokasi anatomis yang berbeda.Emesis dirangsang melalui pikiran dan penciuman yang berasal dari cortex cerebri, dimana nervus cranial akan memfasilitasinya melalui reflex muntah. Motion sickness dan kelainan telinga dalam bekerja pada apparatus labirin sementara zat iritan lambung dan obat anti kanker seperti cisplatin bekerja pada bagian afferent nervus vagal gastroduodenal. Afferent visceral nongastric diaktivasi oleh obstruksi pada usus halus dan kolon dan iskemia mesenteric. Area postrema, nucleus medullary, yang berespon terhadap rangsangan muntah melalui jalur darah dinamakan chemoreceptor trigger zone. Sebagian besar obat yang menyebabkan muntah bekerja pada area ini, demikian pula halnya dengan toxin bakteri dan gangguan metabolic seperti uremia, hipoksia, dan ketoasidosis. 

yang bekerja berbeda-beda sesuai dengan lokasi anatomi yang terkena. Pada gangguan labirin yang bekerja adalah kolinergik muskarinik M1 dan histaminergik H1 reseptor, sedangkan rangsangan pada bagian afferent nervus vagal gastroduodenal akan mengaktivasi serotonin 5-HT3. Area postrema kaya akan reseptor 5-HT3, M1, H1 dan dopamine D2. 

DIAGNOSA BANDING 

Kelainan Intraperitoneal 

                  Obstruksi dan inflamasi viscera akan memberikan keluhan utama berupa vomitus.Obstruksi lambung akibat ulkus dan keganasan, obstruksi usus halus dan kolon akibat adhesi, tumor benigna dan maligna, volvulus, intusseption atau penyakit inflamasi seperti Chron’s disease merupakan salah satu contoh.

            Sindroma arteri mesenteric superior yang terjadi setelah kehilangan berat badan atau tirah baring yang lama akan menimbulkan keluhan nausea dan vomitus apabila duodenum tertekan oleh arteri tersebut. Iradiasi abdomen akan merangsang muntah karena akan mengakibatkan gangguan fungsi kontraktilitas usus dan terbentuknya striktura. Kolik bilier menyebabkan mual karena aksi di saraf afferent visceral. Muntah pada pankreatitis, kolesistitis, atau appendicitis terjadi karena iritasi visceral yang terlokalisisr dan menginduksi terjadinya ileus. Infeksi enteric karena virus atau bakteri adalah penyebab tersering vomitus akut terutama pada anak. Infeksi oportunistik seperti cytomegalovirus atau herpes simplex akan menyebabkan muntah pada penderita immunocompromised. 

             Kelainan fungsi motorik gastrointestinal juga merupakan penyebab tersering mual dan muntah. Gastroparesis didefinisikan sebagai keterlambatan pengosongan makanan dari lambung dan terjadi setelah vagotomi karena ulcus peptikum, adenokarsinoma pancreas atau penyakit sistemik seperti diabetes, skeroderma dan amioloidosis. Gastroparesis idiopatik terjadi pada tidak adanya penyakit sistemik dan mungkin merupakan gejala prodromal dari suatu penyakit infeksi. Intestinal pseudoobstruksi yang ditandai dengan adanya gangguan aktivasi motorik intestinal dan kolon akan menyebabkan retensi makanan, pertumbuhan bakteri berlebihan, malabsorbsi, mual dan muntah, nyeri dan perubahan pola defekasi. Hal ini terjadi karena idiopatik atau inherited berupa myopati atau neuropati, akibat penyakit sistemik atau dapat juga akibat sindroma paraneoplastik. 

Kelainan Ekstraperitoneal 
             Infark miokardium dan gagal jantung adalah penyebab mual dan muntah yang berasal dari kelainan pada jantung.Mual dan muntah terjadi pada 25 % kasus setelah operasi. Muntah post laparotomi dan post operasi ortopedi lebih sering terjadi dibandingkan dengan laparoskopi dan lebih sering terjadi pada wanita. Peningkatan tekanan intrakranial karena tumor, perdarahan, abses atau obstruksi cairan serebrospinal menghasilkan muntah dengan atau tanpa mual. Motion sickness, labirintis dan Meniere disease akan mengakibatkan mual dan muntah melalui jalur labirin. Sindroma muntah siklik adalah kelainan yang jarang. Sindroma ini menunjukkan hubungan yang kuat dengan sakit kepala migrain. Pasien dengan penyakit psikiatri termasuk anorexia nervosa, bulimia nervosa dan depresi dilaporkan sebagai penyebab mual yang penting. Muntah psikogenik terjadi pada wanita dengan masalah emosi. 

Kelainan Medikasi dan Metabolik 
                   Obat-obatan sering menyebabkan muntah melalui kerjanya di lambung (analgesik, eritromisin) atau daerah postrema (digoksin, opiat, antiparkinson). Obat lain yang menyebabkan muntah adalah antibiotika, antiaritmia, antihipertensi, hipoglikemia oral dan kontrasepsi. Kemoterapi kanker dapat menyebabkan muntah akut, lambat atau antisipatorik. 

                   Kelainan metabolik adalah diagnosis banding penting pada beberapa kejadian. Kehamilan adalah penyebab endokrinologik untuk mual,terjadi pada 70 % wanita hamil trisemester I. Hiperemesis gravidarum adalah bentuk mual yang berat yang menyebabkan kehilangan cairan yang signifikan dan gangguan elektrolit yang nyata. Uremia, ketoasidosis, insufisiensi adrenal, penyakit tiroid dan paratiroid adalah penyebab metabolik lain untuk muntah. Toksin di dalam sirkulasi akan menyebabkan keluhan melalui efeknya pada area postrema. Toxin endogen dapat terjadi pada kasus hepatitis fulminan sedangkan toksin eksogen terjadi karena infeksi bakteri dari usus. Intoksikasi etanol adalah penyebab toksik mual dan muntah yang sering terjadi. 

PENDEKATAN TERHADAP PASIEN

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik 
             Anamnesa membantu dalam menegakkan etiologi mual dan muntah yang tidak dapat diterangkan. Obat dan toksin sering menyebabkan gejala akut, sedangkan pada penyakit yang jelas telah diketahui biasanya mual dan muntah merupakan keluhan kronis. Muntah dalam jam pertama setelah makan khas untuk obstruksi pylorus, sementara muntah setelah periode postprandial terjadi pada obstruksi intestinal. Gastroparesis menyebabkan mual dalam waktu beberapa menit setelah makan, namun pada kasus yang berat, muntah yang terjadi merupakan sisa makanan beberapa jam atau beberapa hari sebelumnya. Adanya darah dalam muntah dicurigai ke arah ulkus atau keganasan. Muntahan fekulen diketahui sebagai obstruksi intestinal distal atau kolon. Muntahan bilier menyingkirkan obstruksi lambung, sementara muntahan makanan yang belum dicerna dicurigai sebagai proses pharyng-esofageal seperti Zenker’s diverticulum atau akalasia. Nyeri abdomen yang berkurang dengan muntah adalah khas untuk obstruksi usus halus tetapi tidak demikian halnya dengan pankreatitis atau kolesistitis. Penurunan berat badan yang nyata mengarah pada keganasan atau obstruksi. Adanya demam merupakan petunjuk adanya proses inflamasi, sementara sumber intrakranial dipertimbangkan jika ada nyeri kepala atau perubahan lapang pandang. Vertigo dan tinitus mengindikasikan penyakit labirin. 

             Pemeriksaan fisik akan melengkapi anamnesa. Auskultasi abdomen akan menunjukkan tidak adanya bising usus pada kasus ileus. Bising usus yang bernada tinggi merupakan indikasi adanya obstruksi usus, sementara tanda succession splash pada pergerakan lateral yang tiba-tiba ditemukan pada penderita gastroparesis atau obstruksi pylorus. Nyeri tekan atau adanya defens muscular merupakan tanda suatu inflamasi, sementara BAB berdarah merupakan tanda adanya cedera mukosa dari ulkus, iskemi atau tumor. Etiologi neurologis dicurigai apabila terdapat tanda berupa papil edema, hilangnya lapang pandang atau defisit neurology fokal. Neoplasma diduga apabila teraba massa atau adanya adenopati. 

             Adanya perasaan kepala ringan dengan hipotensi postural dan penurunan turgor kulit mengindikasikan adanya kehilangan cairan. Hematemesis setelah muntah yang terus menerus diduga karena Mallory-Weiss, sementara adanya abnormalitas pada paru merupakan petunjuk adanya aspirasi muntahan. 

Test Diagnostik 
             Pemeriksaan elektrolit, deteksi anemia def.Fe untuk mengetahui adanya cedera mukosa. Penyakit pankreotik-bilier diduga bila terjadi abnormalitas enzim pankreas atau biokimia hati,s ementara etiologi endokrin dan rematologi diketahui dengan memeriksa hormon spesifik atau test serologi. Jika obstruksi lumen dipertimbangkan maka radiografi abdomen supine dan tegak akan menunjukkan air-fluid level usus dengan udara kolon yang berkurang. Ileus ditandai dengan adanya dilatasi udara usus yang diffus. 

                   Endoskopi bagian atas akan mendeteksi adanya penyakit ulkus atau keganasan gastroesofageal dan radiogarafi barium usus halus menunjukkan obstruksi usus halus partial. Kolonoskopi dan barium enema dapat mendeteksi obstruksi kolon. USG atau CT scan abdomen dapat menunjukkan proses inflamasi intraperitoneal, sementara CT scan atau MRI kepala dapat mendeteksi sumber mual dan muntah di kepala. 

            Test motilitas gastrointestinal dapat mendeteksi kelainan fungsional gastrointestinal apabila pada pemeriksaan secara anatomis tidak ada kelainan. Gastroparesis diperiksa dengan skintigrafi lambung. Manometri usus halus dapat memberikan konfirmasi diagnosis akan adanya abnormalitas motorik seperti neuropati atau miopati berdasarkan pola kontraktilitas. 

TERAPI 

            Terapi tergantung pada penyakit dasarnya,dengan koreksi medical atau surgical apabila mungkin dapat dilakukan. Perawatan di rumah sakit dipertimbangkan untuk dehidrasi berat terutama apabila penggantian cairan secara oral tidak dapat dikerjakan. Diet makanan sebaiknya dimulai dalam bentuk cair dengan kadar lemak yang rendah, karena lemak akan memperlambat pengosongan lambung. Makanan yang tidak dapat diserap sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan retensi di lambung yang lama.