A. KONSEP DASAR PRE EKLAMPSIA BERAT
a. Teori Pre Eklampsia Berat
1. Pengertian
Pre eklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan/atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih (Rahmawati, 2011)
2. Gejala Klinis
a. Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 110 MmHg.
b. Proteinuria > 5 gram / 24 jam atau secara kualitatif (++++).
c. Oliguria, jumlah produksi urin < 500 cc / 24 jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin darah.
d. Gangguan visus: Mata berkunang-kunang
e. Gangguan serebral: Kepala pusing
f. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan abdomen
g. Edema paru dan sianosis
h. Pertumbuahan janin terhambat (IUGR).
i. Adanya sindroma HELLP ( H: Hemolisis, EL: Elevated Liver Enzime, LP: Low Platelet Count ).
3. Penatalaksanaan
Dapat ditangani secara aktif atau konservatif
Aktif berarti kehamilan diakhiri/terminasi bersama dengan pengobatan medisinal.
Konservatif berarti kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal.
Prinsip: Tetap pemantauan janin dengan klinis, USG, kardiosonografi.
1) Penanganan aktif
Penderita sebaiknya harus segera dirawat, sebaiknya dirawat di ruang khusus di daerah kamar bersalin, tidak harus di ruang gelap. Pasien ditangani aktif apabila ada satu atau lebih indikasi sebagai berikut:
a) Ibu: Usia kehamilan 37 minggu atau lebih, adanya tanda - tanda atau gejala impending eklampsia, kegagalan terapi konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi terjadi kenaikan desakan darah atau setelah 24 jam perawatan medisinal, ada gejala - gejala status quo (tidak ada perbaikan).
b) Janin: Hasil fetal assesment jelek (NST & USG), adanya tanda IUGR.
c) Laboratorium: Adanya “HELLP syndrome” (hemolisis dan peningkatan fungsi hepar, trombositopenia).
Pengobatan Medisinal pasien pre eklampsia berat yaitu:
1) Segera masuk rumah sakit
2) Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit, refleks patella setiap jam.
3) Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL (60-125cc/jam) 500 cc.
4) Antasida
5) Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
6) Pemberian obat anti kejang: Magnesium Sulfat (MgSO4).
7) Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40 mg/IM.
8) Antihipertensi diberikan bila:
a) Desakan darah sistolis lebih 180 mmHg, diastolis lebih 110 mmHg atau MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis kurang 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi plasenta.
b) Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya.
c) Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat diberikan obat-obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis yang biasa dipakai 5 ampul dalam 500 cc cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan darah.
d) Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai diberikan secara oral.
9) Kardiotonika
Indikasinya bila ada tanda - tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid
10) Lain - lain:
a) Konsul bagian penyakit dalam/jantung, mata.
b) Obat - obat antipiretik diberikan bila suhu rektal lebih 38,5 derajat celcius dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol atau xylomidon 2 cc/IM.
c) Antibiotik diberikan atas indikasi. Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam/IV/hari.
d) Anti nyeri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat - lambatnya 2 jam sebelum janin lahir.
Pemberian Magnesium Sulfat
Cara pemberian Magnesium Sulfat:
1. Dosis Awal: Berikan MgSO4 40% 4 gr IV ( Bolus)
Caranya:
a. Masukan MgSO4 40 % 10 cc ke dalam spuit 20 cc.
b. Tambahkan akuades 10 cc
c. Berikan secara IV perlahan (5-10 menit)
d. Bila tidak tersedia spuit 20 cc dapat digunakan spuit 10 cc tambahkan akuades 5 cc kemudian suntikkan, lalu masukan lagi MgSO4 40% 5 cc tambahkan lagi akuades 5 cc dan suntikan kembali
2. Dosis Pemeliharaan: Berikan MgSO4 40% 1 gr (2 ½ cc)/jam melalui infus. Caranya:
a. Siapkan larutan infuse Ringer Laktat 500 cc
b. Masukan MgSO4 40% ke dalam larutan infus tersebut.
c. Atur tetesannya 28 tetes / menit
d. Monitor jumlah tetesan dan tanda - tanda vital pasien.
3. Bila terjadi kejang ulang setelah 15 menit: berikan MgSO4 2 gr IV, Caranya:
a. Masukan MgSO4 40 % 5 cc ke dalam spuit 10 cc
b. Tambahkan akuades 5 cc
c. Berikan secara IV perlahan (5-10 menit )
4. Syarat - syarat pemberian MgSO4
a. Tersedia antidotum MgSO4 yaitu calcium gluconas 10%, 1 gram (10% dalam 10 cc) diberikan intravenous dalam 3 menit.
b. Refleks patella positif kuat
c. Frekuensi pernapasan lebih 16 kali per menit.
d. Produksi urin lebih 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam).
5. MgSO4 dihentikan bila:
a. Ada tanda - tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi, refleks fisiologis menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP, kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot - otot pernapasan karena ada serum 10 U magnesium pada dosis adekuat adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq terjadi kelumpuhan otot - otot pernapasan dan lebih 15 mEq/liter terjadi gagal jantung.
b. Bila timbul tanda - tanda keracunan magnesium sulfat: Hentikan pemberian magnesium sulfat, Berikan calcium gluconase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IVdalam waktu 3 menit, Berikan oksigen. Lakukan pernapasan buatan.
Magnesium sulfat dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan sudah terjadi perbaikan (normotensif).
Pengobatan Obstetrik
Cara Terminasi Kehamilan yang Belum Inpartu:
Cara Terminasi Kehamilan yang Belum Inpartu:
1. Induksi persalinan: tetesan oksitosin dengan syarat Bishop scor 5 atau lebih dan dengan fetal heart monitoring.
2. Seksio sesaria bila:
a) Fetal assesment jelek
b) Syarat tetesan oksitosin tidak dipenuhi (Bishop scor kurang dari 5) atau adanya kontraindikasi tetesan oksitosin.
c) 12 jam setelah dimulainya tetesan oksitosin belum masuk fase aktif. Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesaria.
Cara Terminasi Kehamilan yang Sudah Inpartu:
Kala I
1. Fase laten: 6 jam belum masuk fase aktif maka dilakukan sectio cesaria.
2. Fase aktif:
a) Amniotomi
3. Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap maka dilakukan sectio cesaria (bila perlu dilakukan tetesan oksitosin).
KALA II
Pada persalinan pervaginam maka kala II diselesaikan dengan partus buatan. Amniotomi dan tetesan oksitosin dilakukan sekurang - kurangnya 3 menit setelah pemberian pengobatan medisinal. Pada kehamilan kurang dari 32 minggu bila keadaan memungkinkan, terminasi ditunda 2 kali 24 jam untuk memberikan kortikosteroid.
Pada persalinan pervaginam maka kala II diselesaikan dengan partus buatan. Amniotomi dan tetesan oksitosin dilakukan sekurang - kurangnya 3 menit setelah pemberian pengobatan medisinal. Pada kehamilan kurang dari 32 minggu bila keadaan memungkinkan, terminasi ditunda 2 kali 24 jam untuk memberikan kortikosteroid.
2) Perawatan Konservatif
Indikasi: Bila kehamilan preterm kurang dari 37 minggu tanpa disertai tanda - tanda impending eklampsia dengan keadaan janin baik.
Pengobatan medisinal: Sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan aktif. Hanya loading dose MgSO4 tidak diberikan intravenous, cukup intramuskuler saja dimana 4 gram pada bokong kiri dan 4 gram pada bokong kanan.
Pengobatan obstetri:
1) Selama perawatan konservatif: observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif hanya disini tidak dilakukan terminasi.
2) MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mempunyai tanda - tanda pre eklampsia ringan, selambat - lambatnya dalam 24 jam.
3) Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka dianggap pengobatan medisinal gagal dan harus diterminasi.
4) Bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka diberi lebih dahulu MgSO4 20% 2 gram intravenous.
Penderita dipulangkan bila:
1) Penderita kembali ke gejala - gejala/tanda - tanda pre eklampsia ringan dan telah dirawat selama 3 hari.
2) Bila selama 3 hari tetap berada dalam keadaan pre eklampsia ringan: penderita dapat dipulangkan dan dirawat sebagai pre eklampsia ringan (diperkirakan lama perawatan 1-2 minggu).
Perawatan post partum
1) Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam post partum atau kejang terakhir
2) Teruskan terapi anti hipertensi jika tekanan diastolik masih lebih dari 110 mmHg
3) Pantau produksi urin
b. Teori Persalinan
1. Definisi
1) Persalinan adalah: proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan placenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini di mulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang di tandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran placenta (Sulistyawati, 2010).
2) Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Wiknjosastro, H. 2008).
3) Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal apabila terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit ( Depkes RI, 2008).
2. Bentuk Persalinan
1) Persalinan Spontan
Suatu proses pengeluaran hasil konsepsi dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat - alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Wiknjosastro, 2008).
2) Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
a) Persalinan dengan ekstraksi vakum yaitu: tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi (Doddy, 2008).
b) Sectio cesaria adalah: suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat dalam keadaan utuh dan berat janin diatas 500 gram (Muchtar, 1998).
3) Persalinan Anjuran
Bila keluaran yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan (Manuaba, 2010).
3. Etiologi
Sampai saat ini hal yang menyebabkan mulainya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya berupa teori - teori yang kompleks antara lain:
1) Penurunan kadar progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot - otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam darah, tetapi pada ahir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
2) Teori oxitosin
Pada akhir kehamilan, otot uteus peka terhadap pengaruh oxitocin, pada akhir kehamilan kadar oxitocin meningkat sehingga uterus terangsang timbullah kontraksi - kontraksi rahim.
3) Teori keregangan rahim.
Uterus dapat di katakan sebagai suatu kantong yang bila di pompa dan dapat diberikan tekanan sampai batas tertentu sampai akhirnya kehamilan uterus sangat tegang sehingga berkontraksi timbullah kontaksi rahim untuk mengeluarkan isinya.
4) Keregangan otot - otot.
Seperti halnya dengan kanndung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot - otot dan otot -otot makin rentang.
5) Pengaruh janin
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupanya juga memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
6) Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intra vena dan extramnial menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu - ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
7) Teori Plasenta Menjadi Tua
Dengan semakin tuanya plasenta, akan menyebabkan turunnya kadar esterogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
8) Teori Iritasi Mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi rahim.
9) Induksi Partus
Dengan jalan gagang laminaria, amniotomi, oksitosin drip dan sectio caesaria.
4. Fisiologis
Sebab - sebab terjadinya persalinan merupakan teori yang kompleks. Perubahan - perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan kadar hormon esterogen dan progesteron merupakan penenang bagi otot - otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini teradisi 1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi miometrium. Keadaan uterus yang membesar dan mejadi tegang mengakibatkan iskemia otot - otot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik menyebabkan uterus berkontraksi (Wiknjosastro, 2008)
5. Pathofisiologi
Penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan pada prinsip bahwa kala dua merupakan peristiwa normal yang akan diakhiri dengan kelahiran normal tanpa adanya intervensi. Penolong persalinan berpatokan pada tanda - tanda bahwa ibu sudah dalam kala persalinan. Untuk itu, penolong persalinan akan membimbing, memberikan dukungan terus -menerus, membesarkan hati ibu, dan saran - saran. Dalam hal ini, penolong persalinan tidak memberikan instruksi khusus tentang bagaimana cara meneran. Saat pembukaan sudah lengkap, anjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan ilmiahnya, dan beristirahat diantara kontraksi. Jika diinginkan, ibu dapat mengubah posisinya. Posisi berdiri atau jongkok, dapat mempersingkat dua persalinan. Biarkan ibu untuk mengeluarkan suara selama persalinan dan proses persalinan berlangsung.
Sebagian besar penolong akan memimpin persalinan dengan menginstruksikan untuk menarik nafas panjang dan meneran, segera setelah pembukaan lengkap. Biasanya ibu dibimbing untuk meneran tanpa berhenti selama 10 detik atau lebih, tiga sampai empat kali berkontraksi (Wiknjosastro, 2008).
6. Berlangsungnya Persalinan dibagi dalam 4 Kala:
1) Kala I (Kala Pembukaan)
Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontaksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm).
2) Kala II ( Kala Pengeluaran )
Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi.
Wanita merasa hendak buang air besar karena tekanan pada rektum. Perinium menonjol dan menjadi besar karena anus membuka. Labia menjadi membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak pada vulva pada waktu his.
Pada primigravida kala II berlangsung 1,5-2 jam, pada multi 0,5-1 jam.
3) Kala III: (Kala Pelepasan Plasenta)
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban (Wiknjosastro, 2008).
Dimulai segera setelah bayi lahir dengan sampai lahirnya plasenta (30 menit). Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dan fudus uteri sepusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahir dan plasenta keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri (dorsokranial).
4) Kala IV: Observasi (2 jam Post Partum)
Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo 60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah post partum. Kekuatan his dapat dirasakan ibu saat menyusui bayinya karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofise posterior (Manuaba, 2010).
Tanda dan gejala kala IV: bayi dan plasenta telah lahir, tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat.
Selama 2 jam pertama pasca persalinan:
Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan perdarahan yang terjadi setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit dalam satu jam kedua kala IV. Jika ada temua yang tidak normal, lakukan observasi dan penilaian secara lebih sering.
7. Faktor - faktor yang Mempengaruhi Persalinan
1) Power
Power adalah kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan His dan mengejan yang dapat menyebabkan servik membuka dan mendorong janin keluar. His yang normal mulai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris keseluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri dimana lapisan otot uterus paling dominan, kemudian mengadakan relaksasi secara merata dan menyeluruh, hingga tekanan dalam ruang amnion kembali keasalnya (Wiknyosastro, 2008)
Tenaga utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot - otot rahim.
a) Kontraksi
Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebal otot - otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu. Kontraksi ini terjadi di luar kesadaran, di bawah pengendalian system saraf simpatik dan secara tidak langsung mungkin dipengaruhi oleh system endokrin. Kontraksi uterus yang kuat seperti pada bagian akhir kala satu persalinan memberikan tekanan intrauteri sebesar 45 mmHg.
Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebal otot - otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu. Kontraksi ini terjadi di luar kesadaran, di bawah pengendalian system saraf simpatik dan secara tidak langsung mungkin dipengaruhi oleh system endokrin. Kontraksi uterus yang kuat seperti pada bagian akhir kala satu persalinan memberikan tekanan intrauteri sebesar 45 mmHg.
b) Retraksi
Retraksi adalah pemendekan otot - otot rahim yang menetap setelah terjadinya kontraksi, serabut otot tidak mengadakan relaksasi penuh pada akhir kontraksi tetapi akan mempertahankan sebagian gerakan memendek dan menebal tersebut. Retraksi merupakan sifat istimewa yang dimiliki oleh otot rahim. Sebagai akibat dari retraksi, segmen atas dinding uterus secara berangsur - angsur menjadi lebih pendek serta lebih tebal dan kavum uteri menjadi lebih kecil. Sementara itu, otot - otot segmen atas yang mengadakan kontraksi dan retraksi menyebabkan serabut - serabut segmen bawah yang memiliki fungsi khusus serta servik tertarik keluar sehingga terjadi penipisan.
Retraksi adalah pemendekan otot - otot rahim yang menetap setelah terjadinya kontraksi, serabut otot tidak mengadakan relaksasi penuh pada akhir kontraksi tetapi akan mempertahankan sebagian gerakan memendek dan menebal tersebut. Retraksi merupakan sifat istimewa yang dimiliki oleh otot rahim. Sebagai akibat dari retraksi, segmen atas dinding uterus secara berangsur - angsur menjadi lebih pendek serta lebih tebal dan kavum uteri menjadi lebih kecil. Sementara itu, otot - otot segmen atas yang mengadakan kontraksi dan retraksi menyebabkan serabut - serabut segmen bawah yang memiliki fungsi khusus serta servik tertarik keluar sehingga terjadi penipisan.
c) Tenaga Sekunder Mengejan
Tenaga kedua yang meliputi otot perut dan diafragma digunakan dalam kala dua persalinan. Tenaga ini dapat dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot - otot volunter. Diafragma dibuat kaku oleh dada yang diisi udara glottis yang ditutup untuk menahan tekanan rongga dada. Otot - otot dinding abdomen dipertahankan dengan kuat. Kedua keadaan ini akan melipatgandakan tekanan pada janin dan mengurangi ruangan di dalam rongga abdomen sehingga janin terdorong ke bawah ke bagian paling rendah dan akhirnya ke lintasan keluar di vagina. Mengejan memberikan kekuatan yang sangat membantu dalam mengatasi resistensi otot - otot dasar panggul. Meskipun mengejan melibatkan otot - otot volunter, gerakan ini menjadi involunter kalau tekanan kepala janin pada dasar pangul menjadi sangat kuat. Kadang - kadang pada saat crowning sebaiknya mengejan dikendalikan dan digantikan bernafas terengah - engah (mulut dan glootis terbuka sementara otot - otot abdomen dibiarkan lemas).
2) Passage
Passage adalah keadaan jalan lahir mempunyai kedudukan penting dalam proses persalinan untuk mencapai kelahiran bayi. Dengan demikian evaluasi jalan lahir merupakan salah satu faktor yang menentukan apakah persalinan berlansung pervaginam atau sectio cesarea. Pada jalan lahir tulang dengan panggul ukuran normal apapun jenis pokoknya kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal - hal lain. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal, sehingga biasa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam (Wiknyosastro, 2008).
Pada jalan lahir lunak yang berperan pada persalinan adalah segmen bawah raim, servik uteri dan vagina. Disamping itu otot jaringan ikat dan ligament yang menyokong alat-alat urogenital juga sangat berperan pada persalinan (Mochtar, 1998).
Janin harus berjalan lewat rongga panggul servik dan vagina sebelum dilahirkan. Untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tekanan dan tahanan yang ditimbulkan oleh struktur dasar pangul. Rongga pelvis minor merupakan bagian panggul yang berada di bawah pintu atas panggul dan merupakan rongga sempit yang harus dilewati janin.
1. Pintu Atas Panggul (Pelvic Inlet)
Janin pertama - tama harus masuk ke dalam pintu atas panggul. Pada ginekoid yang normal, pintu atas panggul membentang dari bagian posterior puncak simfisis pubis ke promontorium sacrum dengan ukuran:
a. Anteroposterior 11 cm. Dari batas posterior superior simfisis ke tengah promontorium. Promontorium teraba atau tidak, bila teraba dapat diukur Konjugata Diagonalis (CD). Dimana Conjugata Vera (CV) = CD - 1½ cm. Jadi apabila Conjugata Vera lebih besar dari 10 cm, maka pintu atas panggul dianggap cukup luas (normal CV = 11 cm)
b. Lateral 13 cm
Diameter Oblik: ada 2, dari sendi sakroiliaka (kanan - kiri) ke tonjolan pektineal (kiri - kanan)à 13 cm
c. Inklinasio panggul: Adalah sudut yang dibentuk oleh bidang apertura pelvis superior dengan bidang horizontal (pada keadaan normal besarnya 60˚)
2. Rongga Panggul.
Rongga panggul atau kavum pelvic memiliki bentuk sirkuler dan melengkung ke depan dengan diameter rata - rata 12 cm.
3. Pintu Bawah Panggul (Pelvic Outlet)
Pintu bawah panggul dibatasi oleh dua tuber iskiadium, permukaan posterior bagian terendah simfisis pubis dan artikulasio sakrokoksigeal ukurannya:
a. Anterioposterior 13,5 cm.
b. Lateral 11 cm.
c. Untuk menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala janin
harus mengalami beberapa rangkaian gerakan pasif.
4. Lintas lunak (Soft Passages)
Bagian jalan lahir yang lunak adalah segmen bawah uterus, os servik eksterna vagina dan vulva. Setelah terjadi dilatasi servik yang berbentuk jalan lahir yang bersambung dengan kepala janin yang menimbulkan dilatasi vagina dan vulva.
5. Efacement dan Dilatasi
Segmen bawah uterus tertarik keatas serta keluar dan os servisis harus teregang serta terbuka yang cukup luas untuk memungkinkan kepala janin terdorong melalui bagian tersebut. Proses ini mungkin bisa disamakan gerakan terbalik dalam proses menarik kaos berleher bulat dengan kerah tinggi yang kaku. Kepala kita mula -mula meregangkan bagian leher kaos yang mirip tabung sampai bagian ini bersambung dengan bagian yang lain dan dengan sedemikia rupa, lubang leher itu sendiri akan dipaksa membuka sehingga memungkinkan kepala kita untuk melewatinya. Ketika menarik kaos berleher bundar tersebut kebanyakan secara naluri akan menekuk kepalanya merapatkan dagunya kedada sehingga diameter kepala terkecil dapat lewat leher kaos dan kemudian meluruskan kepala sehingga dahi serta muka dapat keluar dari lubang kaos tersebut. Rangkaian gerakan yang kita lakukan pada saat mengenakan kaos berleher bundar ini sama seperti rangkaian gerakan yang terjadi ketika ketika janin melewati jalan lahir. Mula - mula kepala difleksikan sehingga crowning dan pada saat inilah terjadi ekstensi pada vulva. Struktur di sekitarnya, otot - otot pada dasar pangul teregang sehingga terbentuk suatu saluran dan badan perineum mendatar karena tekanan dari kepala janin yang bergerak maju. Kandung kemih bersama uretra yang berada di depan akan tetekan serta tertarik ke atas, dan rektum serta anus yang berada di belakang terdorong ke bawah.
3) Passanger
Passanger terdiri dari:
a. Janin
Selama janin dan plasenta berada dalam rahim belum tentu pertumbuhannya normal, adanya kelainan genetik dan kebiasaan ibu yang buruk dapat manjadikan pertumbuhannya tidak normal antara lain:
Selama janin dan plasenta berada dalam rahim belum tentu pertumbuhannya normal, adanya kelainan genetik dan kebiasaan ibu yang buruk dapat manjadikan pertumbuhannya tidak normal antara lain:
a) Kelainan bentuk dan besar janin anensefalus, hidrosefalus, janin makrosomia
b) Kelainan pada letak kepala: presentasi puncak, presentasi muka, presentasi dahi dan kelainan oksiput.
c) Selain letak janin: letak sungsang, letak lintang, letak mengelak, presentasi rangkap (kepala tangan, kepala kaki, kepala tali pusat). Kepala janin (bayi) merupakan bagian penting dalam proses persalinan dan memiliki ciri - ciri sebagai berikut:
1) Bentuk kepala oval, sehingga setelah bagian besar lahir, maka bagian lainnya lebih mudah lahir.
2) Persendian kepala terbentuk kogel, sehingga dapat digerakkan ke segala arah dan memberikan kemungkinan untuk melakukan putaran paksi dalam.
3) Letak persendian kepala sedikit ke belakang, sehingga kepala melakukan fleksi untuk putaran paksi dalam. Setelah persalinan kepala, badan janin tidak akan mengalami kesulitan.
b. Plasenta
Plasenta terbentuk bundar atau oval, ukuran diameter 15-20 cm tebal 2-3 cm, berat 500-600 gram.
Plasenta terbentuk bundar atau oval, ukuran diameter 15-20 cm tebal 2-3 cm, berat 500-600 gram.
c. Air ketuban
Sebagai cairan pelindung dalam pertumbuhan dan perkembangan janin, sebagai bantalan untuk melindungi janin terhadap trauma dari luar, melindungi janin dari infeksi, menstabilkan perubahan suhu, dan menjadi sarana yang memungkinkan janin bergerak bebas.
4) Psikis
Psikis adalah kejiwaan ibu, ada keterkaitan antara factor - faktor somatik (jasmaniah) dengan faktor psikis, dengan demikian segenap perkembangan emosional dimana dari wanita bersangkutan ikut berperan dalam mempengaruhi mudah sukarnya proses kelahiran bayinya (Mochtar, 1998)
Pada proses melahirkan bayi, pengaruh psikis bisa menghambat dan memperlambat proses kelahiran. Maka, fungsi biologis dari reproduksi itu amat dipengaruhi oleh kehidupan psikis dan kehidupan emosional wanita yang bersangkuatan. Untuk memperjelas proses periode terakhir masa kehamilan yaitu melahirkan sebagai berikut:
Fenomena fisiologis pada kelahiran bayi yang normal ditandai 3 tahap yaitu:
1. Proses melebar atau mengembang
2. Proses melontar atau melahirkan
3. Proses postnatal
Proses mengembang atau melebarnya saluran vagina dan ujung uterus pada tahap pertama berlansung beberapa hari disertai kontraksi - kontraksi lemah otot uterus, disertai rasa sakit sedikit - sedikit yang berlansung berkepanjangan. Selama fase pelontar bayi keluar, kontraksi pad uterus terus berlangsung. Hal ini di akibatkan oleh karena otot - otot pada ujung uterus yang bergerak memanjang (longitudinal) disertai otot - otot yang bergerak secara sirkuler/melingkar berbatasan dengannya, kontraksi sirkuler tersebut bergerak semakin keatas, diikuti kesakitan dan rasa nyeri yang semakin menghebat. Bagian bawah uterus dan vagina kini menjadi sebuah kontong yang lembut dan longgar melalui mana kepal bayi akan muncul keluar melalui vagina. Keluarnya bayi ini sebagian disebabkan oleh kekuatan kontraksi otot dan sebagian lagi oleh tekanan dari perut.
5) Provider (Penolong)
Penolong di sini dokter, bidan dan tenaga kesehatan lainnya yang memiliki kompetensi dalam bidang persalinan, dimana pendidikan seorang bidan minimal D III baru boleh melakukan/menolong persalinan. Seorang penolong harus mengawasi wanita inpartu sebaik - baiknya dan melihat apakah semua persiapan untuk persalinan sudah dilakukan, memberikan obat atau melakukan tindakan hanya apabila ada indikasi untuk ibu maupun janin (Wiknjosastro, 2008).
8. Penatalaksanaan Persalinan
Menurut Saifuddin (2007), penatalaksanaan pada proses persalinan adalah sebagai berikut:
1) Kala I
a) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan.
1. Berikan dukungan dan yakinkan dirinya
2. Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan
3. Dengarkan keluhannya dan cobalah untuk lebih sensitif terhadap perasaannya.
b) Jika ibu tersebut tampak kesakitan.
1. Lakukan perubahan posisi, sesuai dengan keinginan ibu, dan jika ibu ingin di tempat tidur sebaiknya miring ke kiri.
2. Sarankan ibu untuk berjalan
3. Ajarkan orang yang menemaninya untuk memijat atau menggosok punggungnya atau membasuh mukanya diantara kotraksi
4. Ibu boleh melakukan aktivitas sesuai dengan kesanggupannya.
5. Ajarkan teknik bernafas, yaitu dengan menarik nafas panjang, menahan nafasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniupkan udara keluar sewaktu kontraksi.
c) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain menggunakan penutup tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan/izin ibu.
d) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
e) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air kecil/besar.
f) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat, atasi dengan cara:
1. Gunakan kipas angin atau AC dalam kamar
2. Gunakan kipas biasa
3. Menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnya
g) Berikan cukup minum
h) Sarankan ibu untuk sering berkemih
i) Pantau:
1. Tekanan darah tiap 4 jam
2. Suhu badan tiap 2 jam
3. Nadi tiap 30-60 menit
4. Denyut jantung janin tiap 30 menit
5. Kontraksi tiap 30 menit
6. Pembukaan serviks
7. Penurunan tiap 4 jam
2) Kala II
a) Berikan terus dukungan pada ibu:
1. Didampingi ibu agar merasa nyaman
2. Menawarkan minum
3. Mengipasi dan memijat ibu.
b) Menjaga kebersihan diri
c) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu.
d) Mengatur posisi ibu, ibu dapat memilih posisi meneran:
1. Jongkok
2. Menungging
3. Tidur miring
4. Setengah duduk
e) Menjaga kandung kemih tetap kosong, anjurkan ibu sering berkemih
f) Beri cukup minum, terutama minuman yang manis
g) Ibu dibimbing mengedan selama his dan ajurkan ibu untuk mengambil nafas.
h) Periksa denyut jantung janin setiap setelah kontraksi.
i) Minta ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi terlihat 5-6 cm
j) Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
k) Tahan perineum dengan satu tangan yang lain
l) Usap muka bayi dari kotoran lendir/darah
m) Periksa tali pusat, apakah ada lilitan atau tidak
n) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya.
o) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi secara bipariental
p) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
q) Selipkan satu tangan anda kebahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
r) Letakkan bayi di atas perut ibu, keringkan bayi dan nilai pernafasan bayi.
s) Klem dan potong tali pusat
t) Pastikan bayi tetap hangat
3) Kala III
a) Palpasi uterus untuk menentukan apakah ada bayi kedua, jika ada tunggu sampai bayi kedua lahir.
b) Berikan oksitosin dalam 2 menit setelah bayi lahir.
c) Jika tidak tersedia rangsang puting susu ibu atau susukan bayi atau berikan ergometrin 0,2 mg/IM
d) Lakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT).
e) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
f) Segera setelah plasenta lahir dan selaput dikeluarkan masase uterus untuk menimbulkan kontraksi.
g) Periksa vagina dengan seksama dan jahit robekan pada servik atau vagina atau perbaiki episiotomi jika ada.
2) Kala IV
a) Periksa fundus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
b) Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih, dan perdarahan tiap 15 menit pada jam I dan 30 menit pada jam II.
c) Anjurkan ibu minum untuk mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makan dan minuman yang disukai.
d) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian yang bersih dan kering
e) Biarkan ibu istirahat
f) Berikan bayi pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dengan bayinya sesuai sebagai permulaan dengan menyusui bayinya.
g) Pastikan ibu sudah BAK dalam 3 jam pasca persalinan
h) Ajarkan ibu dan keluarga tentang:
1. Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
2. Tanda bahaya bagi ibu dan bayi
